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Versicherungsgesellschaft
Name der Versicherung
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HAFTPFLICHT
KASKO
Versicherungsnehmer
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Versichertes Fahrzeug
Art (PKW, LKW,...)
Marke, Type
Erstzulassung
Fahrgestellnummer
Kennzeichen
Lenker
Vor- und Nachname
Straße, Hausnummer
PLZ, Ort
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Führerscheindaten des Lenkers
Ausstellende Behörde
Ausstellungsdatum
Führerscheinnnummer
Gruppen
Angaben zum Ereignis
Ereignisort
Datum
Uhrzeit
Ausführliche Schilderung des Ereignisablaufes
Ihre Beurteilung des Verschuldens:
EIGENSCHULD
TEILSCHULD
KEIN VERSCHULDEN
Von welcher Behörde wurde das Ereignis festgehalten?
Zeugen des Ereignisses (Name, Anschrift)
Fremdes Fahrzeug
Art (PKW, LKW,...)
Marke, Type
Kennzeichen
Haftpflichtversicherer
Kaskoversicherer
Fahrzeughalter (Name, Anschrift)
Welche Teile wurden beschädigt?
Erkennbare Vorschäden?
Sonstige Sachschäden
Vom Schaden betroffene Sachen, Eigentümer, Höhe des Schadens
Personenschaden
Vor- und Zuname der verletzten Person(en), Art der Verletzung
Schäden am eigenen Fahrzeug
Welche Teile wurden beschädigt?
Wie hoch schätzen Sie den Schaden?
Zusätzliche Angaben für Kasko und Rechtschutz
Wo (Werkstätte) ist eine Besichtigung möglich?
Ab wann?
Ist Ihr Fahrzeug geleast?
JA
NEIN
Leasing-Gesellschaft (Name, Anschrift)
Kontakt
Freistädterstraße 7, 4040 Linz
0732/710210
0664/2006354
office@wimmerundpartner.at
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