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Haftpflicht-Schadenanzeige
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Versicherungsgesellschaft
Name der Versicherung
Polizzennummer
Versicherungsnehmer
Vor- und Nachname
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Straße, Hausnummer
PLZ, Ort
Telefon (zw. 8 und 16 Uhr)
Email
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Angaben zum Ereignis
Ereignisort
Datum
Uhrzeit
Ausführliche Schilderung des Ereignisablaufes
Ihre Beurteilung des Verschuldens:
EIGENSCHULD
TEILSCHULD
KEIN VERSCHULDEN
Von welcher Behörde wurde das Ereignis festgehalten?
Zeugen des Ereignisses (Name, Anschrift)
Sachschaden
Vom Schaden betroffene Sachen, Eigentümer, Höhe des Schadens
Vor- und Zuname des Eigentümers
Straße, Hausnummer
PLZ, Ort
Telefon (zw. 8 und 16 Uhr)
War Ihnen die beschädigte Sache anvertraut?
JA
NEIN
Hatten Sie an dieser Sache zu arbeiten?
JA
NEIN
TEILWEISE
Personenschaden
Vor- und Zuname der verletzten Person(en), Art der Verletzung
Allgemeine Angaben
Sind sie mit dem Geschädigten verwandt?
JA
NEIN
Handelt es sich um einen Arbeitsunfall?
JA
NEIN
Kontakt
Freistädterstraße 7, 4040 Linz
0732/710210
0664/2006354
office@wimmerundpartner.at
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