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Versicherungsgesellschaft
Name der Versicherung
Polizzennummer
Versicherungsnehmer
Vor- und Nachname
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Straße, Hausnummer
PLZ, Ort
Telefon (zw. 8 und 16 Uhr)
Email
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Versicherte (von der Betriebsunterbrechung betroffene) Person
Vor- und Nachname
Straße, Hausnummer
PLZ, Ort
Telefon (zw. 8 und 16 Uhr)
Beschäftigung und Nebenbeschäftigung
Dauer der Betriebsunterbrechung
von
bis
Ergänzende Angaben
Bestehen noch weitere Betriebsunterbrechungsversicherungen?
JA
NEIN
Wenn ja, bei welchen Gesellschaften?
Polizzennummer
Ursache der Betriebsunterbrechung
Bei Krankheit: Art der Erkrankung
Bei Unfall: Datum des Unfalles
Bei Unfall: Genaue Schilderung des Unfalles und Uhrzeit
Bei Unfall: Fremdverschulden?
JA
NEIN
Falls Fremdverschulden, durch wen?
Art und Ausmaß der Verletzung
Bei Elementarereignis: Kurze Schilderung des Ereignisses
Kontakt
Freistädterstraße 7, 4040 Linz
0732/710210
0664/2006354
office@wimmerundpartner.at
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